신규 간호사를 위한 vital sign(활력징후) notify 기준

간호학과를 졸업하고 간호사로서 업무를 시작했다고 해도 책에서 배운것과 실제와는 차이가 있다. 업무를 하면서 환자 사정시 가장 기본이 되는 vital sign(활력징후)를 확인했는데 보고 해야 하는지 지켜봐도 되는지 헷갈리는 경우가 많다. 선임 간호사에게 물어보면 되지만 근무 환경이, 여건이 안되는 경우도 있기 때문에 본인이 스스로 판단해야 할때 조금이라도 가이드가 되었으면 좋겠다는 마음으로 글을 작성해 보았다.

 

물론, 정상범위에서 비정상적으로 벗어나 있으면 의사에게 notify해야 하는게 맞다. 예를 들면 수축기 혈압 190mmHg라거나, 맥박이 150회/min 이라거나, 호흡수가 32회라거나, 열이 39도면 notify해야 하는게 맞다. 여기서는 이러한 과도하게 저상범위를 벗어난 활력징후가 아닌 뭔가 애매한 정도만을 가지고 이야기 해보려 한다.

 

혈압(blood pressure)

 

정상 혈압은 120/80mmHg 이다.  정상이라고 생각할수 있는 수축기 혈압(systolic)은 90-160mmHg, 이완기 혈압(diastolic)

은 40-100mmHg 정도이다. 혈압이 올라가면 수축기 이완기 같이 올라가고 , 내려가면 보통 같이 내려가기 때문에 160/100mmHg 에서 90/40mmHg 정도를 정상으로 보면 된다. 이보다 낮아지거나 높아지면 notify가 필요하다. 의사가 따로 정해놓은 target이 있다면 거기에 맞춰 notify를 하면 된다. 하지만 이 대강의 정상범위에 있더라도 환자가 고혈압 증상(두통, 뒷목 뻣뻣함)을 표현하거나 저혈압 증상(어지럼증) 호소한다면 notify 할수 있다. 또한 혈압이 갑자기 너무 낮아졌다면 이상하게 생각해야 한다. 보통 혈압이 130/80 정도로 유지되던 환자였으나 갑자기 90/50 정도로 낮아졌다면 이상하게 생각할수 있다. 이럴 경우에는 notify를 해도 무방하고 아니면 환자를 침상안정 시킨후 30분-1시간 뒤 다시 측정해보는것도 가능하다. 

 

맥박(pulse rate)

 

정상 맥박은 60-100회/min이다. 이 범위에 있으면 보통 notify하게 되는데 사실 병원에서는 맥박수가 50-60회/min 되는 환자들도 심심치 않게 볼수 있어서 지속적으로 이 범위에 있었다면 notify는 필요없다. 또한 맥박이 100-130회/min 사이에 있다면 먼저 환자가 침상안정 상태인지, 화장실을 다녀왔는지, 밥을 먹고 있는지등을 확인해서 직전에 움직임이 있었다면 환자를 안정시킨 후 30분 뒤 다시 확인해 볼수 있다. 환자가 침상안정 상태로 있는데 맥박이 빠르고 palpitation을 느끼고 있다면 notify가 필요하다. pulse oxymeter로 맥박을 재고 있는데 60-120회/min정도로 빠르게 변화가 있다면 부정맥일 가능성이 있으니 보고후 심전도 검사를 해보는것이 좋다. 환자 기저 질환에 A-fib(심방세동) 있는데 맥박이 60-100회/min 사이를 왔다 갔다 한다면 질환의 특성이기 때문에 특별히 보고할 필요는 없지만 만약 갑자기 맥박이 120회/min 이상으로 상승하면서 더 올라갔다가 내려갔다 한다면 맥박수 조절이 필요할수 있기 때문에 보고가 필요하다. 

 

호흡수(respiration rate)

 

정상 호흡수는 분당 12-20회 이다. 호흡수는 이 범위에서 벗어나면 보통 보고를 하게 되는데 호흡수가 24회/min 이면 보통 숨이 차다고 하기 때문에 보고할수 밖에 없고 처치가 필요하다. 처치후에 분당 24회 정도를 유지하는 중이라면 특별히 보고할 필요가 없다. 호흡수가 느려지는 경우는 임상에서는 보통 마약성 진통제가 과량 투여됐을 경우인데 이 경우에는 환자 mentality가 같이 떨어지는 경우가 많아서 호흡수가 느려졌다면 마약성 진통제를 과도하게 썼는지 확인해 보는것이 좋고 신장이 안좋은 환자라면 적은양의 마약성 진통제라도 부작용이 나타나는 경우가 있으니 확인해 보는것이 좋다.

 

체온(body temperature)

 

체온은 보통 어디로 재는가에 따라 다른데, 액와 체온 or 피부체온 기준으로 설명하겠다. 낮은 체온을 보고하는 일은 사실 거의 없고 열이 나는것을 대개 보고하게 된다. 37.8 이상을 열이 난다고 생각하면 되고 37.5-37.7 ℃ 같이 약간 애매한 범위는 30분-1시간뒤 재측정을 해보면 된다. 하지만 ANC(호증구) 가 낮은 neutropenia 상태에서는 37.7도 정도는 열이라고 하고 보고를 해도 무방하다. 

 

산소 포화도(saturation)

 

산소 포화도는 활력징후로 꼭 재야하는건 아니지만 폐질환이 기저로 있다면 한번씩 측정하는것도 나쁘지 않다. 보통은 92% 이하라면 의심해 볼 필요가 있다. 하지만 환자가 COPD 환자라면 주치의와 상의해서 target을 낮게 잡는것을 상의해야 한다. COPD환자는 만성적으로 산소 포화도가 낮은 경우가 많기 때문이다. 산소 포화도가 93%이고 호흡곤란 증상을 호소하지 않으면 지켜봐도 무방하다.